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우리(들)한의원 체질진단 설문지
English, Japanese(日本), Chinese(中国)
년 월 일 No.
체 질
*성명:
*성별:
*생년월일: (음.양)
*나이:
*주소 : *T.
병명 : 병력:
직업 :
혈액형_______형 체중_________㎏
신장 _______㎝ 흉위_________㎝
요위 _______㎝ 둔위_________㎝
좌우 ______㎝ 두위________㎝
※1.
2.
3.
4.
36번(1: 2;: 3: 4: )
혈압
당뇨
간기능
이메일 : (
※ 다음의 해당되는 사항에 ○표하십시오.
1) 식 욕 : 항상배고픔( ), 잘됨( ), 보통( ), 안됨 ( ), 전혀안됨 ( )
2) 소 화 : 잘됨( ), 보통( ), 안됨( ), 미식거림( ), 구토 ( ), 더부룩함( ),
트림( ), 신물오름( ), 속이 쓰림( ), 위장부위 통증 ( )
3) 대 변: ( 일 회), 힘듬( ),딱딱함( ), 되다 ( ), 묽음( ), 설사( ), 후중기( ), 점액( ) 색깔 ( 검다, 질은 갈색, 황갈색, 황색, ), 냄새( 독함, 없음, )
4) 소 변 : 량(많다, 적다), 회수( 회/일 ), 시원함, 시원치않음, 힘듬. 배뇨시 통증( )
색깔( 적색, 갈색, 황갈, 황색, 백황색, 백색, 무색, 거품, 흰물질 )
5) 월경 : 주기( 일), 양( - 일), 색( ) 동통( ) 냉대하( )
6) 출산 : 횟수( 회), 자연유산( 회) , 인공유산( 회)
7) 두 통 ( 전체, 전두통, 후두통, 두정통, 편두통, 항강통 )
8) 어지러움 ( 회 일 ) 수 면 ( 잘잠, 잠이 안온, 개운치않음 꿈이 많음, 건망증 )
9) 성 격 : ( 꼼꼼함 , 급함 , 느긋함 , 보통, )
10) 선호 음식 : ( 시원한 것, 따뜻한 것, 매운 것, 다 잘먹음, 소식, )
11) 화를 내게 할때( 바로 화를 낸다. 참았다가 욱하니 화낸다. 참다가 따진다. )
12) 기분나쁜일( 오래 남는다. 약간 1-2일 정도 남는다. 바로 잊는다, )
11) 싫은 계절 : ( 추위탐 , 더위탐, 추위 더위탐 , 보통, 안탐 )
12) 땀 : 안남 ( ), 많이 남( 얼굴, 머리, 가슴, 겨드랑이, 손, 발 , 한쪽, 전신 )
13) 사우나, 한증시( 땀이 많이나며 개운함, 답답해서 못들어감, 따듯하니좋음, 기운빠짐)
14) 인삼복용시 : ( 좋음, 열이 남, 가려움, 땀이남, 잠이 안옴, 붉어짐, 답답함, ),
15) 구강(입) : ( 마른다 , 보통 , 쓰다, 달다, 떨다, )
16) 긴장시:(열이 머리로 오름, 가슴답답,, 심장두근거림,, 아랫배가 더부룩, 불안함 )
17) 설 태 : ( 황색, 백색, 흑색, 없음 )
< 자신에 해당되는 모두를 선택하세요 >
1) 체격은 어떠합니까?
① 목덜미가 굵고 허리부위가 가늘다.
② 허리부위가 굵고 목덜미가 가늘다.
③ 가슴부위가 넓고 엉덩이부위가 작다.
④ 엉덩이부위가 크고 가슴부위가 좁다.
2) 용모는 어떠합니까?
①건장하고 어깨 위가 발달하였다.
②비만하고 체구가 큰 편이다.
③날세고 가슴부위가 발달하였다.
④ 단정하며 체구가 적다.
3) 일을 할 때 어떻게 처리합니까?
① 막힘없이 시원스럽게 한다.
② 끝까지 꾸준하게 한다.
③ 창의적이고 솔직하다.
④세밀하고 꼼꼼하게 한다.
4) 어떤 일에 유능합니까?
① 낯선 사람과도 쉽게 어울린다.
② 느긋하며 잘 받아드린다.
③ 옳지 않은 것을 보면 참지 못한다.
④ 정확하고 빈틈없이 처리한다.
5) 자신은 어디에 속합니까?
① 진취적이고 추진력이 강하다.
② 행동은 느리지만 꾸준하다.
③ 여러 일을 벌려놓으나 마무리는 약하다.
④ 행동보다 사색하기를 좋아한다.
6) 당신은 다음 중 어떤 것을 많이 느낍니까?
① 앞뒤를 가리지 않고 거침없이 행동을 한다.
② 마음은 있으나 실행을 못하여 겁이 난다.
③ 하던 일을 마무리하지 못하여 두렵다.
④ 모든 일을 정확히 하려다 보니 불안하다.
7) 당신의 행동은 어디에 속합니까?
① 공격적인 행동을 한다.
② 변화하기를 싫어한다.
③ 새로운 것을 찾으려 한다.
④ 방어적인 행동을 한다.
8) 당신이 느끼는 것은 어느 것입니까?
① 급진적이며 함부로 행동한다.
② 보수적이며 욕심이 많다.
③ 외향적이며 과시하려고 한다.
④ 온순하며 편안하고자 한다.
9) 자신은 언제 건강상태가 좋음을 느낍니까?
① 소변의 양이 많고 잘 나올 때.
② 땀이 잘 나올 때.
③ 대변이 잘 나올 때.
④ 음식 소화가 잘 될 때.
10) 어떤 성품을 갖고 있습니까?
① 과거의 일에 미련이 별로 없다.
② 넓게 생각하고 이해해 버린다.
③ 크고 넓게 포용해 버린다.
④ 세밀하고 정확하게 일을 한다.
11) 욕심이 생기게 되면 어떤 마음이 생깁니까?
① 예절을 무시하고 마음대로 행동하고 싶다.
② 어진 마음을 버리고 욕심을 많이 부리고 싶다.
③ 지식을 버리고 속이고 과시하고 싶다.
④ 의리를 버리고 편안함을 택하고 싶다.
12) 평소에 어떤 마음이 부족합니까?
① 사양하는 마음이 부족하다.
② 측은히 여기는 마음이 부족하다.
③ 옳고 그른 것을 따지는 마음이 부족하다.
④ 부끄러운 일을 싫어하는 마음이 부족하다.
13) 잠재적으로 느끼는 감정은 어떤 것이 있습니까?
① 더럽고 거친 면이 있다.
② 교만하고 포악스런 면이 있다.
③ 교활하고 간교한 면이 있다.
④ 속임수와 거짓을 일삼는 경우가 있다.
14) 자신은 어디에 속합니까?
① 자신은 게으르면서 다른 사람은 부지런하도록 한다.
② 자신은 체면과 권위는 높이면서 다른 사람은 낮춘다.
③ 자신을 공경해 주기를 바라면서 다른 사람은 가볍게 여긴다.
④ 자신에게는 관대하면서 다른 사람에게는 박절히 한다.
15) 자신이 가장 추구하는 것은?
① 권세에 관심이 가장 많다.
② 돈과 재물에 관심이 가장 많다.
③ 명예에 관심이 가장 많다.
④ 지위에 관심이 가장 많다.
16) 살아가면서 많이 느낀 것은?
① 자신의 마음을 공경하지 않는다.
② 자신의 업무에 최선을 다하지 않는다.
③ 자신의 집안을 아끼지 않는다.
④ 자신의 몸을 부지런하게 하지 않는다.
17) 자신을 충동하는 것은?
① 남의 것을 훔치고 싶은 때가 있다.
② 남의 것을 빼앗고자 할 때가 있다.
③ 남을 업신여기고 싶을 때가 있다.
④ 남을 질투하고 싶을 때가 있다.
18) 자신은 어디에 속합니까?
① 친구를 사귈 때 여러 가지를 따지지는 않는다.
② 가정 일을 중요시하고 외부 일은 가볍게 본다.
③ 외부 일을 중요시하고 가정 일은 가볍게 본다.
④ 친구를 사귈 때 여러 가지를 따진다.
19) 감정이 극에 달하였을 때의 느낌은?
① 모임을 조직하고 처리하는 일이 잘 안되어 화가 난다.
② 일을 처리하는 것이 안 되면 사치, 향락을 일삼게 된다.
③ 어떤 곳에 거처하는 것이 안되어 깊은 슬픔에 빠진다.
④ 친구를 사귀는 것이 안 되어 웃음이 많아진다.
20) 자신이 가장 바라는 것은 어느 것입니까?
① 제멋대로 하려는 마음이 있다.
② 욕심에 찰 정도로 풍족해지고 싶은 마음이 있다.
③ 평소에 출세와 영화를 누리고 싶은 마음이 있다.
④ 평소에 남에게 존경받고 싶은 마음이 있다.
21) 힘들고 어려운 상태에서 느끼었던 마음은?
① 부귀가 눈앞에 있는 듯하다.
② 이익이 눈앞에 있는 듯하다.
③ 명예가 눈앞에 있는 듯하다.
④ 권력이 눈앞에 있는 듯하다.
22) 자신이 가지고 있는 성품은?
① 말소리가 명확하여 사람을 맞아 들이는 듯하다.
② 사람 위에 우뚝 솟아서 남을 가르치며 유도해내는 듯하다.
③ 포용력이 넓고 커서 사람을 존경하는 법도가 있는 듯하다.
④ 성격이 넓고 평탄하여 사람을 달래며 따르도록 하는 듯 하다.
23) 감정을 억누르지 못하여 나타나는 증세는?
① 슬픔이 심해지면 심한 분노가 나타난다.
② 기쁨이 심해지면 사치, 향락이 나타난다.
③ 화냄이 심해지면 슬픔이 가슴깊이 나타난다.
④ 즐거움이 심해지면 감정의 변화가 나타난다.
24) 자신이 느끼었던 감정은?
① 남에게 서로 돕자고 해놓고 실제로 도울까 걱정한다.
② 남에게 청렴하라 해놓고 실제로 청렴할까 걱정한다.
③ 상대에게 서로 의지하자 해 놓고 실제로 의지할까 걱정한다.
④ 남를 깨우쳐 줘야한다 해 놓고 실제로 깨우쳐 줄까 걱정한다.
25) 자신이 느꼈던 감정은?
① 하고 싶은 것을 못하여 항상 분한 마음이 생긴다.
② 남에게 가져온 것이 적지는 않으나 계속되지 않아 항상 두렵다.
③ 자기 것을 아끼는 것이 치밀하지만 부족하여 항상 근심스럽다.
④ 하고 싶은 것을 할 수 있어 항상 즐겁다.
26) 사람을 판단할 때에 어떤 면을 중요시하는가?
① 선과 악을 중요하게 생각한다.
② 근면과 게으름을 중요하게 생각한다.
③ 지혜와 어리석음을 중요하게 생각한다.
④ 능력과 무능력을 중요하게 생각한다.
27) 가장 꺼려하는 사람은?
① 세밀하고 빈틈이 없으면서 예의가 완벽한 사람이다.
② 재산을 경영하면서도 의리가 완벽한 사람이다.
③ 은혜에 보답하고 신의가 있으면서 어진 마음이 완벽한 사람이다.
④ 재주가 있으면서 지혜가 완벽한 사람이다.
28) 구토를 할 때는 어떠한 양상입니까?
① 아무 이유없이 구토증세가 온 적이 있다.
② 구토가 있은 후에 병이 나은 적이 있다.
③ 구토를 할 때는 열이 있다.
④ 구토를 할 때는 언제나 몸이 차다.
29) 어떤 경우에 몸이 가벼워집니까?
① 대변은 덩어리가 크고 양이 많으면 몸이 가볍다.
② 굵은 땀을 흘리면 병이 호전된다.
③ 손바닥, 발바닥에 땀이 나면서 병이 나은 적이 있다.
④ 코밑에서 땀이 난 후에 병이 가벼워진 적이 있다.
30) 다음중 느끼신 증상은?
① 소변의 양이 많고 자주보면 몸이 가볍다.
② 긴장을 하면 심장이 두근거리며 뛴다.
③ 몸이 힘들면 코피가 조금씩 나거나 가래에 피가 섞여 나온다.
④ 땀이 많이 나면 기운이 빠지고 어지럽다.
31) 다음중 느끼신 증상은?
① 얼굴에 흰빛이 돌면 건강하다.
② 눈꺼풀이 위로 당기고 눈알이 아픈 적이 있다.
③ 건망증이 심하다는 것을 느낀다.
④ 쉽게 놀라고 심장이 두근거린다.
32) 다음중 느끼신 증상은?
① 건강상태가 좋을 때의 체격은 항상 마를 때이다.
② 감기가 들면 먼저 목이 아프고 열이 나며 땀이 안나온다.
③ 평소에 처음의 대변은 딱딱하나 그 뒤의 변은 무르게 나온다.
④ 평소에 한숨을 많이 쉰다.
33) 다음중 느끼신 증상은?
① 아침에 먹은 음식을 저녁에 토하거나 저녁에 먹은 음식을 아침에 토한 적이 있다.
② 남에게 무안 당하면 얼굴로 열이 오르거나 붉어진다.
③ 설사를 하고나서 온몸에 열이 더 난적이 있다.
④ 음식을 조금만 많이 먹어도 속이 불편하다.
34) 다음중 느끼신 증상은?
① 다른 증세없이 다리에 힘이 없고 보행하기가 힘든 적이 있다.
② 2~3일간 추위를 타다가 멈추고 이어서 2~3일간은 열이나는 증세가 반복된 적이 있다.
③ 먹는 것은 만으나 살이 안찐다.
④ 땀이 나지 않을 때 열이 나고 미친 사람같이 나타난 적이 있다.
35) 다음중 느끼신 증상은?
① 식도부위가 넓게 열러서 바람이 나오는 것같다.
② 배꼽주위의 복부가 막혀서 안개가 낀 것같음을 느낀다.
③ 대변이 막히면 가슴이 터질 것같아진다.
④ 설사를 하면서 아랫배가 찬 적이 있다.
36) 다음 중 좋아하는 음식물이에 모두 ○표 하시오.
① 메밀, 냉면, 새우, 조개류, 굴, 소라, 전복, 게, 해삼, 붕어,
순채나물, 기타 소채류.
② 밀가루 음식, 콩, 고구마, 땅콩, 설탕, 쇠고기, 우유, 버터, 치즈, 명란 젖,
장어, 도라지, 당근, 더덕, 고사리, 연근, 토란, 버섯, 미역, 다시마, 김.
③ 보리, 팥, 녹두, 돼지고기, 계란, 오리고기, 생굴, 해삼, 멍게, 전복, 새우,
게, 가재, 복어, 잉어, 자라, 가물치, 가자미, 배추, 오이, 상추, 우엉, 호박,
가지, 당근, 맥주, 빙과류.
④ 찹쌀, 차조, 감자, 닭고기, 개고기, 꿩고기, 참새고기, 양젖, 염소고기, 양고기,
벌꿀, 명태, 도미, 조기, 멸치, 민어, 미꾸라지, 시금치, 양배추, 미나리,
파, 카레, 후추, 마늘.
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