四象体質設問紙-日本

ｳﾘ(ﾄﾞｩﾙ)韓医院 四象体質設問紙

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年 月 日 No.

体 質

*姓名:

*性別:

*生年月日: (陰.陽)

*年齢:

*住所 : *℡.

病名 : 病歴:

職業 :

血液型_______型 体重_________㎏

身長 _______㎝ 胸囲_________㎝

腰囲 _______㎝ 背囲_________㎝

座高 _______㎝ 頭囲_________㎝

※1.

2.

3.

4.

36番(1: 2;: 3: 4: )

血圧

糖尿

肝機能

Email ( ）

※ 次の該当する事項に○印をつけてください。

1) 食 欲 : 常に空腹( ), 良い( ), 普通( ), 悪い ( ), とても悪い ( )

2) 消 化 : 良い( ), 普通( ), 悪い( ), むかむか( ), 嘔吐( ), 胃もたれ( ),

ゲップ( ), 胃液逆流( ), 胸焼け( ), 胃腸部位が痛む ( )

3) 大 便: ( 日 回), きつい( ),硬い( ), 柔らかい ( ), 水っぽい( ), 下痢( ),

便秘気味( ),粘液( )色(黒い,柔らかい褐色,黄褐色, 黄色, ),臭い(強い,無し, )

4) 小 便 : 量(多い, 少ない), 回数( 回/日 ), スッキリ, スッキリしない, きつい.

排尿時痛む( )色( 赤色, 褐色, 黄褐色, 黄色, 白黄色, 白色, 無色, あわ, 白い物質 )

5) 月 経 : 周期( 日), 量( - 日間), 色( ) 生理痛( ) おりもの( )

6) 出 産 : 回数( 回), 自然分娩( 回) , 人口出産( 回)

7) 頭 痛 ( 全体, 前頭痛, 後頭痛, 頭頂痛, 偏頭痛, 首・肩こり )

8) めまい ( 回 日 ) 睡 眠 (良い、寝つきが悪い、スッキリしない、夢を見る、健忘症 )

9) 性 格 : ( 几帳面 , 短気 , のんびり屋 , 普通, )

10)好きな飲食:( スッキリしたもの、温かいもの、辛いもの,、全部よく食べる、小食、 )

11)怒る時( すぐ表に出す、我慢したが頭にきて怒る、我慢して検討する. )

12) 気分が悪い出来事( 永く残る.、少し1-2日ぐらい残る.、すぐ忘れる, )

11) 嫌な季節 : ( 冷え性 , 夏バテ、冷え性夏バテ両方 、普通、どちらもない )

12) 汗 : 出ない ( ), たくさん出る(顔, 頭, 胸, 脇, 手, 足 , 片方, 全身 )

13) サウナ、汗蒸時(汗が沢山出てスッキリ、息苦しくて入れない、温かいので良い、力が抜ける)

14)高麗人参服用時:(良い、熱が出る、痒い、汗が出る、眠れない、赤くなる、息苦しい, ),

15) 口腔（口）: ( 乾く , 普通 , 酸っぱい, 甘い, 渋い, )

16)緊張した時:(熱が頭に昇る、胸が息苦しい、心臓がドキドキする、下腹部がもたれる、不安感 )

17)舌の表面の付着物 : ( 黄色、白色、黒色、無し )

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1) どのような体格ですか？

① 首筋が太く、腰部位が細い

② 腰部位が太く、首筋が細い

③ 胸幅が広く、お尻が小さい

④ お尻が大きく、胸幅が狭い

2) どのような容貌ですか?

①壮健で肩の上が発達している

②肥満で体躯が大きい方だ

③痩せていて胸部が発達している..

④端正で体躯が小さい

3)（仕）事をする時どのように処理しますか？

① 滞りなくスムーズに行う

② 最後まで根気強く行う

③ 創意的で正直に行う

④ 細密にじっくりと行う

4) どんな事に長けてますか?

① 初対面の人ともすぐ打ち解ける

② ゆったりと上手に受け入れる

③ 正しくない事を見たら我慢できない

④ 正確にスキなく処理する

5) ご自身はどれに当てはまりますか？

① 進取的で推進力が強い

② 行動は遅いが根気強い

③ 色々な事に手を付けるが〆が甘い

④ 行動より思索する事を好む

6) あなたは次の中でどんな事を強く感じますか？

① 前後を深く考えず、スムーズに行動する

② 心にはあるが、実行できず臆病だ

③ 行なった事を仕上げる事ができず怖い

④ 万事をを正確に行おうと不安だ

7) あなたの行動はどれに当てはまりますか？

① 攻撃的な行動をする

② 変化する事を嫌う

③ 新しい事を探そうとする

④ 防御的な行動をする

8) あなたが感じる事はどれですか？

① 急進的でむやみに行動する

② 保守的で欲深い

③ 外交的で誇示しようとする

④ 温和で平安にしようとする

9) ご自身はいつ健康状態が良いと感じますか？

① 小便の量が多くよく出る時

② 汗がよく出る時

③ 大便がよく出る時

④ 消化がよい時

10) どんな気性を持っていますか？

① 過去の出来事に未練があまりない

② 広く考え、理解してしまう

③ 大きく広く抱擁してしまう

④ 細密に正確に事を行う

11)欲が生じた場合、どんな気持ちが生まれまか？

① 礼儀を無視し、心のままに行動したい

② 善良な心を捨て、欲望を満喫したい

③ 知識を捨て、騙し、誇示したい

④ 義理を捨て、平安を選びたい

12) 普段、どんな心が欠けていますか？

① 遠慮する心が不足している

② あわれに想う心が不足している

③ 善悪を問う心が不足している

④ 恥じらう事を嫌がる心が不足している

13) 潜在的に感じる感情はどれですか？

① 汚く、荒い面がある

② 傲慢で乱暴な面がある

③ 悪賢くズル賢い面がある

④ いんちき、嘘に明け暮れる場合がある

14)ご自身はどれに当てはまりますか?

① 自身は怠けても、他の人には勤勉攻撃するようにする

② 自身は体面と権威は高く見ても、他の人は低く見る.

③ 自身は攻め打つ事を望んでも、ほかの人は軽く感じる

④ 自身に寛大であっても、

他の人には冷たくあしらう

15) 自身が最も追求する事は？

① 権勢に関心が最も高い

② お金と財産に関心が最も高い

③ 名誉に関心が最も高い

④ 地位に関心が最も高い

16) 生きて行きながらよく感じる事は？

① 自身の心を恭敬しない

② 自身の業務に最善を尽くさない

③ 自身の家庭を大事にしない

④ 自身の体を省みない

17) ご自身が衝動に駆られる事は？

① 他人の物を盗みたい時がある

② 他人の物を奪おうとする時がある

③ 他人を軽蔑したい時がある

④ 他人を嫉妬したい時がある

18) ご自身はどれに当てはまりますか？

① 友達と付き合う時色々詮索しない

② 家庭の事を重要視し、外部の事を軽く見る

③ 外部の事を重要視し、家庭の事を軽く見る

④ 友達と付き合う時色々詮索する

19) 感情が極限に達した時の気持ちは？

①集まりを組織し、処理がうまくいかないと怒る

②事の処理がうまくいかないと贅沢、享楽に明け暮れる

③ある所に居住することがうまくいかないと深い悲しみに落ちる

④友達との付き合いがうまくいかないと笑いが多くなる

20) ご自身が最も願う事はどれですか？

① 好き勝手にやろうとする心がある

② 欲望に満たされるほど豊かになりたい心がある

③ 常日頃、出世と栄光を味わいたい心がある

④ 常日頃、人から尊敬を受けたい心がある

21) 辛く難しい状態から感じた気持ちは？

① 富貴が目の前にあるようだった

② 利益が目の前にあるようだった

③ 名誉が目の前にあるようだった

④ 権力が目の前にあるようだった

22) ご自身がお持ちの気性は？

① 話す言葉が明確で、人を迎え入れるようだ

② 人の上にぐっとそびえ立ち、他を教え誘導しているようだ

③ 包容力が広く大きく人を尊敬する法度があるようだ

④ 性格が広く平坦で人をなだめ従うようにするようだ

23) 感情を抑える事ができず、現れる症状は？

① 悲しみがひどくなれば激しい憤怒が現れる

② 喜びがひどくなれば贅沢、享楽が現れる

③ 怒りがひどくなれば悲しみが胸に深く現れる

④ 楽しみがひどくなれば感情の変化が現れる

24) ご自身が感じてきた感情は？

① 他にお互いに助け合おうと言っておきながら実際に助けるのか心配する

② 他に心清くしなさいと言っておきながら実際に清廉か心配する

③ 相手にお互い頼ろうと言っておきながら実際頼るのか心配する

④ 他を悟らせてあげようと言っておきながら実際悟らせるか心配する

25) ご自身が感じた感情は？

① したい事をできないといつも悔しい気持ちが生まれる

② 他に持って来た物が少なくないかずっと気になり怖い

③ 自分の物を惜しむ事が緻密だが不足したらいつも心配だ

④ したい事をする事ができていつも楽しい

26) 人を判断する時どんな面を重要視しますか？

① 善と悪を重要に考える

② 勤勉さと怠隋を重要に考える

③ 知恵と愚かさを重要に考える

④ 能力と無能力を重要に考える

27) 最も嫌がる人間は？

① 細密で隙がないながらも礼儀も完璧な人

② 財産を運用しながらも義理も完璧な人

③ 恩に報い信義がありながら善良な心も完璧な人

④ 才能がありながら知恵も完璧な人間だ

28) 嘔吐する時どのような様相ですか？

① 何の理由もなく嘔吐症状が表れた事がある

② 嘔吐があった後、病気になった事がある

③ 吐き戻すとき熱がある

④ 吐き戻すときいつも体が冷たい

29) どんな場合に体が軽くなりますか？

① 大便の塊が大きく量が多ければ体が軽い

② 大きい汗を流せば病が好転する

③ 掌、足の裏に汗が出ながら病が治った事がある

④ 鼻の下から汗が出た後に病が軽くなった事がある

30) 次の中で感じられる症状は？

① 小便の量が多く回数が多ければ体が軽い

② 緊張したら心臓がドキドキし跳ねる

③体がきついと鼻血が少しずつ出たり、痰に血が混ざって出る

④ 汗をたくさんかいたら元気がなくなりフラフラする

31) 次の中で感じられる症状は？

① 顔色が明るい肌色だと健康だ

② まぶたが上に引っ張られ眼球が痛んだ事がある

③ 物忘れが激しいと感じる

④ 簡単に驚き心臓がドキドキする

32) 次の中で感じられる症状は？

① 健康状態がいい時の体格は常に痩せている時だ

② 風邪をひいたらまず体が痛くなり、熱が出たら汗が出てこない

③ 普段、初めの大便は固いがその後には水っぽく出る

④ 普段、ため息をたくさんつく

33) 次の中で感じられる症状は？

① 朝食べたごはんを夜吐いたり、夜食べたごはんを朝吐いた事がある

② 他に恥をかかされたら、顔に熱が出たり赤くなる

③ 下痢をしたら全身に熱がもっと出た事がある

④ 食べ物を少しだけ多く食べても胃腸が楽でない

34) 次の中で感じられる症状は？

① 他の症状はなく足に力がなく歩行するのがきつい事がある

② 2~3日間 寒気が続いた後、止まり、続けて2~3日間熱が出る症状が反復した事がある

③ 食べる量は多いが太らない

④ 汗が出ない時熱が出て、狂人のように表れた事がある

35) 次の中で感じられる症状は？

① 食道部位が広く開いていて風が吹くようだ

② へその周囲の腹部が詰まり霧がかかったような事を感じる

③ 大便が詰まったら胸が破裂しそうだ

④ 下痢をしながら下腹部が冷たくなった事がある

36) 次の中で好きな食べ物飲み物全部に○印をつけて下さい

① 蕎麦、冷麺、海老、貝類、牡蠣、サザエ、

あわび、カニ、ナマコ、フナ、ジュンサイ、

その他青野菜類

② 小麦粉製品、豆、サツマイモ、ピーナッツ、

砂糖、牛肉、牛乳、バター、チーズ、たらこ、乳製品、ウナギ、キキョウの根、人参、ツルニンジン、ワラビ、蓮根、里芋、きのこ、ワカメ、昆布、海苔

③ 小麦、小豆、緑豆、豚肉、卵、カモ肉、生ガキ、ナマコ、ホヤ貝、アワビ、エビ、カニ、ザリガニ、フグ、コイ、スッポン、カムルチー、カレイ、白菜、きゅうり、サンチュ、ごぼう、かぼちゃ、ナス、人参、ビール、氷菓類

④ もち米、もち粟、じゃがいも、鶏肉、犬肉、キジ肉、雀肉、羊乳、山羊肉、羊肉、蜂蜜、スケトウダラ、鯛、イシモチ、カタクチイワシ、ニベ、ドジョウ、

ほうれん草、キャベツ、セリ、ネギ、カレー、胡椒、にんにく

四象体質(ダイエット)専門 ウリ韓医院

体型矯正(腰ディスク)専門 ウリ[ドゥル]韓医院

大韓韓醫疼痛學會(IKPM) 会長

韓医学博士 キ厶・スボ厶

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